WEB MEDICAL
QUESTIONNAIRE
WEB 問診票

WEB MEDICAL QUESTIONNAIRE WEB 問診票

初診の方は、診療のご予約後に下記問診票をご記入のうえ、送信ください。

氏名(フルネーム)
氏名(フリガナ)
性別
生年月日 西暦 年 月 日
年齢 歳
ご住所 〒    
お電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
ご職業
勤務先・学校名
転勤・転校・転居の可能性
緊急連絡先
氏名
氏名(フリガナ)
続柄
お電話番号
携帯電話番号
ご住所 〒    
ご職業
勤務先
かかりつけの歯科医院 歯科医院名
かかりつけの病院 病院名
当院は初めてですか? 頃
当院を知られた経緯を
お選びください。
様 様
現在、医師の治療を
受けられていますか?
病名
大きな病気、
けがをされたことはありますか?
病名
人にうつる病気はありますか? 病名
常用されているお薬はありますか? 薬品名
薬・食品・金属に対して
アレルギーはありますか?
症状の詳細
(女性の方)
現在妊娠していますか?
ヵ月
現在、歯の治療を受けられていますか? 医院名
以前に矯正治療を受けられたことは
ありますか?
医院名 他院での治療中、治療前のセカンドオピニオンは有料です。 頃
「顎が痛い」「口をあけにくい」
「口をあけるときに変な音がする」
などの症状はありますか?
頃
以前に歯や顎を強く打たれたことは
ありますか?
頃
楽器を演奏されることはありますか? 楽器名
歯の麻酔注射をされたことは
ありますか?
歯を抜いたことはありますか?
どのような症状が気になりますか? その他
この中に当てはまるものはありますか? 「物を噛む」を選ばれた方は、下記にお答えください。
その他
ご家族の中でご自身と似た歯並びの方は
いらっしゃいますか?
続柄
ご家族の中で矯正治療を受けられた方は
いらっしゃいますか?
続柄
その他気になることや特異体質、治療の手助けになるようなことがありましたらご記入ください。

プライバシポリシー

◯ 個人情報について

当ウェブサイトでは、患者さまからお問い合わせ・ご相談・ご予約などをいただく際、また、患者さまに当院のサービスに関する情報をご提供する際、お名前・性別・生年月日・ご住所・お電話番号・メールアドレスなどの個人情報をご提供いただく場合があります。

◯ 個人情報の利用目的について

当院では、患者さまの個人情報を次の目的のために利用します。

  • 患者さまの診療のため
  • 当院へのお問い合わせ・ご相談・ご予約への回答等、患者さまへのご連絡のため
  • メールマガジン、ダイレクトメールの発送など、当院の広告のため
  • 当院の運営管理のため
  • 個人情報保護法に基づく開示請求等への対応のため

◯ 個人情報の第三者への提供について

当院では患者さまの個人情報を適切に管理し、以下に該当する場合を除いて第三者に提供することはありません。

  • ご本人の同意がある場合
  • 個人情報保護法に基づき、提供が必要となる場合

◯ 個人情報の管理について

当院は、患者さまからご提供いただいた個人情報を滅失・毀損することのないよう、適切なデータ管理を実施しています。また、第三者への漏洩や外部からの改変がないよう、セキュリティー対策を実施しています。当院は、当院ウェブサイトの運営にかかる業務、または患者さまの個人情報の利用・管理等にかかる業務を社外に委託する場合、当該委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理します。

◯ 個人情報の照会および訂正などについて

患者さまが、ご自身の個人情報の照会や編集(訂正・追加・削除)などをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。

◯ オプトアウト(※)の手順

患者さまがオプトアウトをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。

オプトアウト:広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒否する意思を示すこと。

◯ Cookie(クッキー※)の利用について

当ウェブサイトでは、患者さまのウェブサイトの利便性向上を目的とし、アクセス状況を把握するため、患者さまのコンピューターに対し「Cookie(クッキー)」を発行しています。患者さまがブラウザの設定でCookieの利用を許可されている場合は、患者さまのブラウザでCookieが作成され、当ウェブサイトへ再度アクセスされた場合、自動的にCookieが送信されます。アクセス状況は、統計情報としてのみ利用します。また、Cookieには個人を特定できる情報は含まれていません。患者さまがCookieによるデータの収集を拒否される場合は、患者さま側でブラウザを設定いただけましたら、コンピューターへのCookieの保存を無効にできます。

Cookie:当サーバーから患者さまのブラウザに送信され、患者さまのコンピューターのハードディスクまたはメモリーに蓄積されるデータ。

◯ Googleアナリティクスの利用について

当ウェブサイトでは、患者さまのアクセス状況を把握し当ウェブサイトを改善するために、Google社のアクセス解析ツール「Googleアナリティクス」を利用しています。このGoogleアナリティクスは、トラフィックデータを収集するため「Cookie」を使用しています。トラフィックデータは匿名で収集されており、個人を特定するものではありません。Cookieを無効にすることでデータの収集を拒否できますので、必要に応じてお使いのブラウザを設定してください。Googleアナリティクスの利用により収集されたデータは、Googleのプライバシーポリシーに基づいて管理されています。Googleアナリティクスの利用規約・プライバシーポリシーについては、「 Google アナリティクス利用規約」

Cookie:当サーバーから患者さまのブラウザに送信され、患者さまのコンピューターのハードディスクまたはメモリーに蓄積されるデータ。

◯ リマーケティング(※)について

Googleを含む第三者配信事業者は、「Cookie」を使用して、当ウェブサイトへの過去のアクセス情報に基づいて広告を配信します。患者さまは、Googleが広告のために使用するクッキーをオプトアウトできます。

リマーケティング:過去に自社サイトを訪問したユーザーがGoogleやGoogleの提携サイトを閲覧する際に、再度自社広告を配信する仕組み。

◯ プライバシーポリシーの変更について

  • 本プライバシーポリシーの内容は、患者さまの個別の同意を要せず、変更できるものとします。

ご相談だけでもお気軽にどうぞ