横浜市青葉区の舌側矯正なら、ながの矯正歯科たまプラーザ│ WEB問診表

045-509-1120

WEB問診表
WEB問診表

WEB問診表

ご予約ありがとうございます。
初診の方は、続けて下記問診表への入力をお願いします。

必須 氏名(フルネーム)
必須 氏名(フリガナ)
必須性別
必須生年月日 西暦

必須年齢
必須ご住所



TEL
必須携帯電話
必須メールアドレス
ご職業
勤務先・学校名
転勤・転校・転居の可能性

時期



場所


緊急連絡先

氏名
氏名(フリガナ)
続柄
TEL
携帯電話
ご住所


ご職業
勤務先

かかりつけの歯科医院

歯科医院名

かかりつけの病院

医院名


必須当院は初めてですか

必須当院をお選びになった理由はどれですか





検索されたキーワード
例)たまプラーザ 矯正歯科 など











必須現在、医師の治療を受けられていますか

病名

必須大きな病気、ケガをされたことはございますか

病名

必須人にうつしてしまう病気はありますか

病名

必須常用しているお薬はございますか

薬品名

必須薬・食品・金属に対してアレルギーはございますか

(女性の方)現在妊娠していますか

ヶ月

現在、歯の治療を受けられていますか

医院名

以前に矯正相談を受けられたことはございますか

医院名

他院における治療中、治療前のセカンドオピニオンは有料です



以前に矯正治療を受けられたことがございますか

医院名

顎が痛んだり、口を開けられにくくなったり、変な音がしたことはございますか

以前に歯・アゴを強く打たれたことはございますか


楽器を使用することはありますか

楽器名

歯の麻酔注射をしたことがありますか?
歯を抜いたことがありますか?

どのような事が気になりますか










その他

何か当てはまるものはありますか













物を噛むを選択された方は以下にお答えください



その他


ご家族の中でご自身と似た歯並びの方はいらっしゃいますか

続柄

ご家族の中で矯正治療を受けられた方はいらっしゃいますか

続柄


その他気になることや、特異体質や治療の手助けになるようなことがございましたらお書きください