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QUESTIONNAIRE WEB 問診票

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ながの矯正歯科たまプラーザの診療の
ご予約をいただき、ありがとうございます。
初診の方は、下記の問診票に必要事項を
ご記入のうえ、送信ください。
内容を確認し、近日中に担当スタッフより
ご連絡を差し上げます。
なお、ご連絡には数日いただくことがありますので、
ご了承ください。

氏名（フルネーム）
氏名（フリガナ）
性別	男女
生年月日	西暦年月日
年齢	歳
ご住所	〒
お電話番号
携帯電話番号
メールアドレス
ご職業	会社員学生団体職員公務員自営業医療関係無職主婦その他（自由記入）
勤務先・学校名
転勤・転校・転居の可能性	なしあり

緊急連絡先
氏名
氏名（フリガナ）
続柄
お電話番号
携帯電話番号	患者さまと同様
ご住所	患者さまと同様〒
ご職業	会社員学生団体職員公務員自営業医療関係無職主婦その他（自由記入）
勤務先

かかりつけの歯科医院	なしあり歯科医院名
かかりつけの病院	なしあり病院名
当院は初めてですか？	はいいいえ以前来院したことがある頃
当院を知られた経緯をお選びください。	（１）インターネット検索ホームページ SNS その他検索エンジンその他検索エンジン名検索されたワード（２）ご紹介様（３）ご家族・ご親戚様（４）その他
現在、医師の治療を受けられていますか？	いいえはい病名
大きな病気、けがをされたことはありますか？	いいえはい病名
人にうつる病気はありますか？	いいえはい病名
常用されているお薬はありますか？	いいえはい薬品名
薬・食品・金属に対してアレルギーはありますか？	いいえはい症状の詳細
（女性の方）現在妊娠していますか？	いいえはいわからないヵ月

現在、歯の治療を受けられていますか？	いいえはい医院名
以前に矯正治療を受けられたことはありますか？	いいえはい医院名他院での治療中、治療前のセカンドオピニオンは有料です。頃
「顎が痛い」「口をあけにくい」「口をあけるときに変な音がする」などの症状はありますか？	いいえはい頃
以前に歯や顎を強く打たれたことはありますか？	いいえはい頃
楽器を演奏されることはありますか？	いいえはい楽器名
歯の麻酔注射をされたことはありますか？	いいえはい
歯を抜いたことはありますか？	いいえはい

どのような症状が気になりますか？	上の歯が出ている下の歯が出ているガタガタ八重歯すきっ歯前歯で物が噛めない噛み合わせが悪い口元が出ている口元が引っ込んでいるその他その他
この中に当てはまるものはありますか？	歯ぎしりをする噛み締めをする口で息をする唇を吸う指しゃぶりをする頬づえをつく物を噛むうつ伏せで寝るいびきをかく扁桃腺が腫れやすいアレルギー性鼻炎滲出性中耳炎「物を噛む」を選ばれた方は、下記にお答えください。爪唇鉛筆その他その他

ご家族の中でご自身と似た歯並びの方はいらっしゃいますか？	いいえはい続柄
ご家族の中で矯正治療を受けられた方はいらっしゃいますか？	いいえはい続柄
その他気になることや特異体質、治療の手助けになるようなことがありましたらご記入ください。

プライバシポリシー

◯ 個人情報について

当ウェブサイトでは、患者さまからお問い合わせ・ご相談・ご予約などをいただく際、また、患者さまに当院のサービスに関する情報をご提供する際、お名前・性別・生年月日・ご住所・お電話番号・メールアドレスなどの個人情報をご提供いただく場合があります。

◯ 個人情報の利用目的について

当院では、患者さまの個人情報を次の目的のために利用します。

患者さまの診療のため
当院へのお問い合わせ・ご相談・ご予約への回答等、患者さまへのご連絡のため
メールマガジン、ダイレクトメールの発送など、当院の広告のため
当院の運営管理のため
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当院では患者さまの個人情報を適切に管理し、以下に該当する場合を除いて第三者に提供することはありません。

ご本人の同意がある場合
個人情報保護法に基づき、提供が必要となる場合

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◯ 個人情報の照会および訂正などについて

患者さまが、ご自身の個人情報の照会や編集（訂正・追加・削除）などをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。

◯ オプトアウト（※）の手順

患者さまがオプトアウトをご希望される場合、直接当院にご連絡いただけましたら、ご本人であることを確認させていただいたうえで、速やかに対応させていただきます。

オプトアウト：広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒広告やメールの受け取りを拒否する意思を示すこと。

◯ Cookie（クッキー※）の利用について

当ウェブサイトでは、患者さまのウェブサイトの利便性向上を目的とし、アクセス状況を把握するため、患者さまのコンピューターに対し「Cookie（クッキー）」を発行しています。患者さまがブラウザの設定でCookieの利用を許可されている場合は、患者さまのブラウザでCookieが作成され、当ウェブサイトへ再度アクセスされた場合、自動的にCookieが送信されます。アクセス状況は、統計情報としてのみ利用します。また、Cookieには個人を特定できる情報は含まれていません。患者さまがCookieによるデータの収集を拒否される場合は、患者さま側でブラウザを設定いただけましたら、コンピューターへのCookieの保存を無効にできます。

Cookie：当サーバーから患者さまのブラウザに送信され、患者さまのコンピューターのハードディスクまたはメモリーに蓄積されるデータ。

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